本報記者肖揚

近年來，為促進我國實現(xiàn)多層次醫(yī)療保障體系建設，保險業(yè)進行了深入的探索和實踐，從經(jīng)辦新農(nóng)合、大病醫(yī)療保險，到小范圍試點的小額保險，再到近年火熱的百萬醫(yī)療險和惠民保產(chǎn)品等，保險業(yè)通過不斷深化保險保障服務、提供個性化保障方案進一步填補了市場空缺。中國保險行業(yè)協(xié)會最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2021年，我國商業(yè)健康險提供保險保障資金達2110.98萬億元，賠付支出4074.74億元；大病保險業(yè)務覆蓋12.2億城鄉(xiāng)居民，累計賠付超過6000萬人次。

【資料圖】

商保覆蓋面進一步擴大

在行業(yè)專家看來，對于保險公司而言，擴大商業(yè)健康險覆蓋面，一是產(chǎn)品的分層經(jīng)營，二是渠道的差異經(jīng)營，三是創(chuàng)新產(chǎn)品的深度經(jīng)營。大力推進人身保險深入服務社會生產(chǎn)生活各個領(lǐng)域，加強個性化、差異化、定制化產(chǎn)品開發(fā)能力，實現(xiàn)需求有對接、產(chǎn)品有市場、服務有保障，從而提升人民群眾滿意度和生活的幸福指數(shù)。

“人身險產(chǎn)品應該定位于服務民生保障和經(jīng)濟社會建設，構(gòu)建形成以人民為中心，結(jié)構(gòu)合理、功能完備、保障全面、競爭有序的人身保險產(chǎn)品供給體系。在普惠保險的范疇中，能否形成可持續(xù)的商業(yè)模式，是商業(yè)保險在普惠與利潤之間取得平衡仍然需要探索的。”專家表示。

根據(jù)麥肯錫測算，我國老年人和帶病人群的醫(yī)療支出在總醫(yī)療支出中占比高達60%，但這部分人群的商保保費在商?？偙ＹM的占比僅約5%。要進一步提升商業(yè)健康險在衛(wèi)生總費用中的占比，發(fā)展帶病體保險是必由之路。

與健康人群相比，帶病人群醫(yī)療開支更多且更頻繁，更有意愿尋求社保外的支付方來減輕財務壓力。然而，此類人群在投保傳統(tǒng)的健康險時，往往面臨責任除外甚至被拒保的困境，其保障需求無法得到有效滿足。

近年來，不少保險公司在帶病體健康險領(lǐng)域進行了嘗試，但始終難以擺脫“叫好不叫座”的困境。

究其原因，據(jù)一位保險精算師向記者介紹，一是保險業(yè)缺乏現(xiàn)成的經(jīng)驗數(shù)據(jù)可供參考，產(chǎn)品定價時往往會預留較高的安全邊際，或在風控環(huán)節(jié)采用保守策略，部分產(chǎn)品僅是放寬了投保年齡和投保條件的限制，而非結(jié)合帶病體人群健康狀況量身定制，客戶因身體狀況欠佳等因素被拒保的情況依然普遍存在。二是有效的健康篩查、健康干預服務成本較高，但主流醫(yī)療險期限普遍較短、件均保費較低，因此只能搭載單次服務收費較高、發(fā)生率較低的健康服務，對降低疾病發(fā)生率、住院率等方面風險減量的價值有限。三是由于帶病人群的觸點更多在醫(yī)療場景，通過病患互動能有效培育客戶投保和購買決策，而傳統(tǒng)渠道以健康體為主，帶病體健康險產(chǎn)品投放存在“衰減大、效率低、轉(zhuǎn)化難”等問題，普遍面臨承保規(guī)模不足的窘境。

2021年10月8日，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于進一步豐富人身保險產(chǎn)品供給的指導意見》(以下簡稱《意見》)提出，進一步推動保險業(yè)深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，推動險企為消費者提供豐富優(yōu)質(zhì)的人身保險產(chǎn)品。

根據(jù)《意見》要求，要適當放寬投保條件，對有既往癥和慢性病的老年人群給予合理保障。同時降低產(chǎn)品價格，簡化投保、理賠流程，積極開發(fā)適應廣大老年人群需要和支付能力的醫(yī)療保險和老年人意外傷害保險產(chǎn)品。圍繞兒童生活、教育、醫(yī)療等方面實際需求，積極開發(fā)有特色的教育年金保險、殘障兒童保險、兒童特定疾病保險等產(chǎn)品，加大對兒童先心病、罕見病等的醫(yī)療保障。可以說，這些都實際反映出了保險供給側(cè)當前存在的突出問題，也是接下來行業(yè)需要重點解決的問題。

長期護理保險立法提速

作為我國老齡化社會一項重要制度探索，2016年，長期護理保險在全國14個省份的35個城市啟動試點，2020年又新增14個試點城市。據(jù)統(tǒng)計，截至2022年6月底，長期護理保險試點已覆蓋全國49個城市、1.45億人，累計有178萬人享受待遇。

從目前來看，我國長期護理保險試點工作進展順利，并取得階段性成效，切實減輕失能人員家庭經(jīng)濟和事務負擔，促進了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和健康服務業(yè)發(fā)展，推動了勞動力供給側(cè)改革，社會各方對試點總體評價良好。

記者從業(yè)內(nèi)了解到，當前我國開展長期護理險還面臨籌資渠道單一、商業(yè)性長期護理險發(fā)展緩慢、缺乏專業(yè)的長期護理團隊、缺乏系統(tǒng)的監(jiān)督管理體系等困境。

近日，國家醫(yī)保局表示，將研究推進相關(guān)立法工作，力爭“十四五”期間基本形成適應我國國情的長期護理保險制度框架。

“長期護理險的服務對象主要是重度失能人群，其基本界定為臥床不起6個月以上，失去自理能力。但此前，各地評定失能的標準卻不盡一致。”中國老年學和老年醫(yī)學學會老齡金融分會相關(guān)負責人表示，此前國家醫(yī)保局和民政部出臺的《長期護理失能等級評估標準》和《長期護理保險失能等級評估操作指南》實際上是針對長期照護，而目前失能等級的評估標準關(guān)系到長期護理保險基金的平衡和持續(xù)發(fā)展?！爱斍叭狈⒈Ｕ呤軤顩r的評估標準將會導致基金的支出壓力不斷增加，也不能保證基金用于真正需要照護的人群，并發(fā)揮其最大效用?！痹撠撠熑吮硎?。

對此，國家醫(yī)保局表示，正在研究長期護理保險失能等級評估管理辦法，進一步規(guī)范失能評估主體、人員、流程和具體要求；探索建立全國統(tǒng)一的護理需求認定標準，建立失能等級、護理服務項目與待遇支付間的關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)精準支付，最大限度發(fā)揮基金購買效能。下一步，將指導試點城市加大探索力度，推動形成可復制、可推廣的經(jīng)驗，力爭“十四五”期間基本形成適應中國經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護理保險制度框架。

（文章來源：金融時報）

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